根本原因分析

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根本原因分析とは?


根本原因分析(RCA)とは、あらゆる不具合、欠陥、問題の根本原因を見つけるために用いられる手法である。 医療、科学、製造/エンジニアリングなどの業界で最も有名ですが、その原理はあらゆる環境で使用できます。

根本原因分析は、問題解決の基本ツールとして、効果的かつ長期的な解決策を講じるために、問題の原因を突き止めることに焦点を当てます。 例えば、足首が痛いと訴える人がいたとします。 単に痛み止めを飲ませることもできますが、それでは痛みの根本的な原因は解決されず、痛みという症状だけが残ることになります。

根本原因分析では、何が起こったのか、なぜ起こったのか、そして再発防止策を発見・定義することができます。

キーポイント


根本原因分析は、さまざまな業界や分野で問題の根本原因を究明するために用いられています。

根本原因分析の4つのステップは、特定、データ収集、因果関係のグラフ化、解決です。

相関因子と寄与因子の区別を必ずつけること。

5Whyやフィッシュボーン図などのツールを使って、因果関係をマッピングする。

原因因子の3分類


製造業をはじめとするあらゆる企業環境において、すべての原因要因は3つのカテゴリーに大別されます。

物理的な原因機械の不具合、工具の破損、インフラの劣化など。
人為的な原因ヒューマンエラー、手順の不適切な遵守など。
組織的な原因:プロセスが不明確、トレーニング/オンボーディングが不十分、マネジメントが不十分、など。
ほとんどの問題や不具合は、複数の原因因子が絡んでいます。 例えば、機械に問題があり(物理的原因)、それがメンテナンス不足によるものであったり、(人的原因)、メンテナンススケジュールが確立されていないことによるものであったり(組織的原因)します。

これをさらに細かく分類することで、問題の根本的な原因をより深く知ることができます。 しかし、この3つの大まかなカテゴリーは、スタート地点として最適です。

根本原因解析の4つのステップ


根本原因分析には様々な方法がありますが、多くの場合、以下の4つの中核的なステップを踏んで行われます。

特定する:このステップでは、何が問題なのか、どんな症状なのか、観察できることは何なのかを確認します。 この識別を確立することで、残りの分析の方向性をより明確にすることができます。
データを収集する:利用可能なすべてのデータを収集し、問題のより広い影響を十分に評価する。 結果としての課題から逆算して、その課題につながる触媒をひとつひとつ見つけていくのです。
因果関係のグラフ化:今、集めた情報を整理する時です。 5つの理由」または「フィッシュボーン図」のいずれかを使用して、出来事の視覚的な地図または年表を作成する。 これにより、構造化されたビジュアルなフォーマットで、根本原因分析を見つけ、他の人と共有することができます。
解決策根本的な原因を突き止めたら、問題を解決するために適切な手段を講じることができます。 可能であれば、根本的な原因を解決することから始め、最初に特定された問題まで解決するようにします。 これができれば、問題点、根本原因、その後の要因を排除することができるはずです。 そうでない場合は、再起動が必要です。

2 根本原因分析の方法


5つの理由


5Whysは非常にシンプルなプロセスなので、ほとんどの根本原因分析で使用できます。 問題を提示されたときに、「なぜ」と5回問うというものです。 そうすることで、表面的な原因因子から究極の根本原因へと段階的に移行することができます。

例えば、御社がチェスタートンのような高品質のメカニカルシールの製造・組立を行っているとします。 余談ですが、VKSを使うことで、トレーニング時間が半分になったって知ってました?

シナリオに戻ります。 最近、シールが検査に引っかかることがある。 どうしてですか? オペレーターが正しく組み立てられていない。 どうしてですか? オペレーターは、シールをどのように作るべきかを100%理解しているわけではありません。 どうしてですか? なぜなら、彼らは十分なトレーニングを受けていない新入社員だからです。 どうしてですか? 新入社員に対する十分な研修制度がないからです。 どうしてですか? 会社が労働力の改善や育成を優先していないから。

そしてここに、私たちの仮説の問題の答えが見つかったのです。 このような場合、5Whyはこのようにマッピングされることになります。

さて、Whyの数ですが、堅苦しい決まりはありません。 実際には、3~7個のWhy(なぜ)を問いたいところです。 その範囲内であれば、根本的な原因の掘り下げが不十分である可能性が高いです。 その範囲を超える場合は、天候や世界的な出来事など、自分ではコントロールできない要因に進みすぎている可能性が高いです。

フィッシュボーンダイアグラム


フィッシュボーン図は、1つの大きな問題/失敗/事象につながる複数の要因を調査するために使用されます。 その結果、問題につながるすべての因果関係が表示され、フィッシュボーンの図によく似ている。

例えば、あなたの施設では、過去1ヶ月間に7件の、一見無関係に見える事故が発生していたとします。 そのため、生産性に支障をきたし、メンテナンスやダウンタイムに多大なコストがかかっています。 あなたは社員全員を集めて会議を開き、事故の発生率が高くなった要因を洗い出し、フィッシュボーン図を作成します。 これは、すべてのアクシデントをいくつかの基本的なカテゴリーに分類し、オペレーションの中で最も注力すべき領域を特定するものです。

ここでは、事故の大部分が方法とマンパワーに該当することがわかります。 それを知り、チームで紐解くことで、正しい解決策を見つけ、情報発信することが可能になります。

根本原因解析と費用対効果解析の比較


根本原因分析で気をつけなければならないのは、解決策が問題以上のコストにならないようにすることです。 私たちのプロセスや機械が正しく機能しているかどうかを知りたいというのは、決して悪いことではありません。 しかし、結局のところ、解決策は問題と共に生きることよりもコストがかかってはならないのです。 ソリューションは、必ずより大きな投資対効果をもたらすはずです。

そのため、根本原因分析は、成功し、よく維持されたオペレーションを行うための鍵となるのです。 これにより、人々は自分の業務内の原因要因について重要な洞察を得て、賢い意思決定を行い、効果的な解決策を見出すことができるようになります。

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